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收养协议书

时间：2024-02-02 08:16:15 合同我要投稿

【经典】收养协议书15篇

　　在日新月异的现代社会中，我们都跟协议有着直接或间接的联系，签订协议可以解决现实生活中的纠纷。那么协议怎么写才能发挥它最大的作用呢？下面是小编精心整理的收养协议书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

【经典】收养协议书15篇

收养协议书1

　　甲方(送养人)：_____

　　乙方(收养人)：_____

　　甲方夫妇同意送______月女婴取名为给乙方夫妇收养。为了保证被送养的子女的幸福成长，经甲、乙双方商议达成以下协议：

　　一、乙方自愿收养甲方亲生子女为养女，并保证收养后视为亲生子女一样对待，绝不歧视她。

　　二、甲方要求乙方履行自己的保证，把抚养成人，不歧视、不转让、不得借以收养名义买卖儿童。

　　三、确定送养关系后乙方将于本协议签订日，一次性向甲方夫妇支付营养补助______元整(￥：_____ )。

　　四、甲方送养子女后，保证不反悔，不监护子女，不探视子女。否则乙方有权要求甲方补偿其抚养被收养人的全部花费。具体标准为每年不低于______元。

　　五、从送养人和收养人双方签订此送养收养协议之日起，协议正式生效后，非因极为特殊事由，送养人不得随意寻原因收回送养的。孩子，收养人也不得随意找理由退回收养的.孩子；

　　六、本协议一式二份，其中送养人、收养人各一份，协议自签订之日起生效。

　　七、未尽事宜的处理：在收养关系成立后，如有牵涉到双方利益的重大意外事件的出现，双方须在相互信任、彼此尊重、平等友好、共同协商的基础上妥善处理面临的相关事务。

　　甲方(夫妇签字并按指印)：_____

　　乙方(夫妇签字并按指印)：_____

　　证明人(签字并按指印)：_____

　　签定地址：_____

　　日期：___________：______年_____月_____日

收养协议书2

　　甲方（收养人）：__（姓名、住址）

　　乙方（送养人）：__（姓名、住址）

　　甲乙双方就收养__（被收养人姓名）达成协议如下：

　　第一条被收养人的根本状况

　　（写明：被收养人的姓名、性别、年龄、安康状况、现住址）

　　其次条收养人__是__单位的__（职务），现年__岁。（已婚的，收养人为夫妻双方），住在__市__区（县）__街__号。

　　第三条收养人__的根本状况（写明送养人的姓名或者名称，为什么要送养的理由）。

　　第四条送养人的'根本状况（写明送养人的姓名或者名称，为什么要送养的理由）。

　　第五条收养人__保证在收养关系存续期间，尽扶养被收养人之义务。

　　第六条甲乙双方在本协议签订后某日内，到__民政局办理收养登记手续。本收养协议自__公证机关公证之日起生效。

　　甲方：（签字、盖章）乙方（签字、盖章）

　　年月日年月日

收养协议书3

　　收养人：

　　_________（男）_________籍人_________年_________月_________日出生，职业_________现住_________

　　_________（女）_________籍人_________年_________月_________日出生，职业_________现住_________

　　被收养人：_________，性别_________，_________年_________月_________日出生。

　　经多方查找，找不到被收养人_________亲生父母，于_________年_________月_________日由_________乡、镇街道送至_________福利院。

　　收养人_________、_________要求领养_________福利院_________为养子（女），并保证一定将他（她）抚养教育成人，决不遗弃，享受亲子（女）一样的权利。

　　经审查符合_____条件，我们同意将_________送给他们抚养、教育。

　　收养人（盖章）：______________、_______________

　　收养人（签字）：_________________________________

　　______________年___________月_________日

　　附件

　　被收养人_________，性别_________，_________年_________月_________日出生。经多方查找，找不到其亲生父母。于_________年_________月_________日由_________乡、镇、街道送至_________福利院，由我院抚养、教育至今，故我院是_________的合法监护人。

　　特此证明

　　___________福利院（章）

　　________年____月_____日

收养协议书4

　　甲方：________________(签字、盖章)乙方：________________(签字、盖章)

　　(1)申请人向收养登记机关提交上述证件后，应按照收养登记机关的要求如实填写《收养申请书》。

　　申请书内容包括：收养人真实的收养目的，不虐待、不遗弃被收养人和抚育被收养人健康成长的`保证及其它有关事项。

　　(2)要求收养子女的当事人夫妻双方亲自到收养登记机关申请办理收养登记证，一方不能亲自到场的，要出具经公证的委托收养书。

　　被收养人如果已年满十周岁，必须亲自到场。

　　因为收养是建立在自愿的基础上的，必须要求收养当事人亲自到收养登记机关办理收养登记证，这样便于登记机关对收养当事人收养意愿的真实性和收养人资格的审查。

　　甲方：________________(签字、盖章)

　　_______年_______月_____日

　　乙方：________________(签字、盖章)

　　_______年_______月_____日

收养协议书5

　　收养协议书(参考文本)

　　送养人：赵××，男，1968年1月2日出生，汉族，北京市××区人，农民，住××区×村;

　　送养人：李×，女，1970年9月1日出生，汉族，北京市××区人，农民，住所同上。赵××与李×系夫妻。

　　收养人：张××，男，1969年5月8日出生，汉族，北京市××区人，农民，住××区××村。

　　收养人：王×，女，1969年10月28日出生，北京市××区人，农民，住所同上。张××与王×系夫妻。

　　被收养人：原名赵×，改名张×，女，1992年6月7日出生，赵××与李×之女。

　　收养人因结婚多年没有生育，又特别喜欢孩子，欲收养子女;送养人因有两个子女，认为将赵×送给收养人抚养，对赵×的成长教育更为有利，所以愿意将女儿赵×送给收养人作养女。被收养人也表示愿意。

　　经协商达成如下协议：

　　一、被收养人赵×于20xx年1月15日起为收养人的养女，随收养人共同生活。

　　二、被收养人以父母称呼其养父母。

　　三、被收养人的姓名改为张×。

　　四、协议生效后，上列三方共同遵守法律中关于收养关系

　　的规定，包括：

　　(一)收养人对被收养人承担父母对子女的抚养教育义务;

　　(二)被收养人将来对收养人尽子女对父母的赡养扶助义务;

　　(三)被收养人听从养父母(收养人)的.教育。好好学习，养成良好品德。

　　五、被收养人的户口，由收养人与被收养人共同办理迁移事宜。

　　六、本协议经公证机关公证后生效。

　　送养人：赵×× 李 ×

　　收养人：张×× 王 x

　　被收养人：赵×

　　证明人：赵×× 张××

　　××年×月×日

　　附件：本协议一式4份，送养人、收养人各执1份，证明人执2份。(仅供参考)

收养协议书6

　　收养人：

　　王明，男，生于1968年1月1日，湖北省黄石市人，住址：新华路23-1号。

　　郑艳，女，生于1970 年2月15 日，籍贯、住址同上，系王明之妻。

　　送养人：

　　王伟，男，生于1970年10月1日，湖北省黄石市人，住址：新华路25-3号。

　　张彬，女，生于1972年10月8日，籍贯、住址同上，系王伟之妻。

　　收养人与送养人双方就收养王军一事，经过协商，自愿达成如下协议，供协议当事人遵守：

　　第一条被收养人的基本情况

　　被收养人王军，男，生于20xx年1月5日，现系黄石市第一小学3年级学生。

　　第二条收养人的`基本情况

　　收养人王明，无子女，与送养人系同胞弟兄关系，与被收养人系亲伯侄关系，个体经营户有稳定的经济收入，有住房，符合法律规定的收养人条件。

　　收养人郑艳，无子女，与王明系夫妻关系，符合法律规定的收养人条件。

　　第三条送养人的基本情况

　　送养人王伟、张彬，无业，没有稳定的经济收入，符合法律规定的送养的条件。

　　第四条收养人的义务

　　送养人保证在收养关系存续期间，尽扶养被收养人之义务。

　　其他

　　1、收养人与送养人双方在本协议签订后日内，到黄石市民政局办理收养登记手续。

　　2、本收养协议自收养人与送养人双方签字、并经黄石市公证机关公证及经黄石市民政局办理收养登记手续即生效。

　　收养人：(签字、盖章) 送养人：(签字、盖章)

　　年月日

收养协议书7

　　合同编号：

　　甲方(收养人)：(姓名、住址)

　　乙方(送养人)：(姓名、住址)

　　甲乙双方就收养(被收养人姓名)达成协议如下：

　　第一条被收养人的基本情况

　　(写明：被收养人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址)

　　第二条收养人是单位的(职务)，现年岁(已婚的，收养人为夫妻双方)，住在市区(县)街号。

　　第三条收养人的基本情况(写清楚收养人的健康、财产等收养法规定的条件)符合收养的条件。

　　第四条 送养人的基本情况(写明送养人的姓名或者名称，为什么要送养的理由)。

　　第五条收养人保证在收养关系存续期间，尽扶养被收养人之义务。

　　第六条甲乙双方在本协议签订后日内，到民政局办理收养登记手续。

　　本收养协议自公证机关公证之日起生效。

　　甲方：(签字、盖章)

　　乙方：(签字、盖章)年月日

　　年月日

　　说明

　　收养协议是指收养人与送养人之间达成的有关收养被收养人的权利义务关系的协议。收养的依据是《中华人民共和国收养法》。根据《收养法》的规定，收养是确立拟制血亲关系的重要途径。因此，收养必须符合一定的条件，收养不得违背计划生育的法律、法规，以充分维护收养人与被收养人的合法权益。

　　根据《收养法》第4条规定，被收养人的条件是：下列不满十四周岁的未成年人可以被收养：

　　①丧失父母的孤儿;

　　②查找不到生父母的弃婴和儿童;

　　③生父母有特殊困难无力抚养的子女。

　　收养人应当同时具备下列条件：

　　①无子女;

　　②有抚养教育被收养人的能力;

　　③年满三十五周岁。

　　送养人的条件是：

　　①孤儿的监护人;

　　②社会福利机构;

　　③有特殊困难无力抚养子女的生父母;

　　④生父母送养子女，须双方共同送养。生父母一方不明或者查找不到的可以单方送养;

　　⑤送养人不得以送养子女为理由违反计划生育的规定再生育子女。

　　签订收养协议应当注意的问题有：

　　(1)收养协议由收养人和送养人双方签订。收养人收养与送养人送养，须双方自愿。收养年满十周岁以上未成年人的，应当征得被收养人的同意。未成年人的父母均不具备完全民事行为能力的，该未成年人的监护人不得将其送养，但父母对该未成年人有严重危害可能的除外。监护人送养未成年孤儿的，须征得有抚养义务的人同意。有抚养义务的人不同意送养、监护人不愿意继续履行监护职责的，应当依照《中华人民共和国民法通则》的规定变更监护人。继父或者继母经继子女的生父母同意，可以收养继子女(见《收养法》第14条)。无配偶的男性收养女性的，收养人与被收养人的年龄应当相差40周岁以上，但如果收养人收养三代以内同辈旁系血亲的子女除外。华侨收养三代以内同辈旁系血亲的'子女，还可以不受收养人无子女的限制。

　　(2)登记与公证。这不是收养的必须程序。收养查找不到生父母的弃婴和儿童以及社会福利机构抚养的孤儿的，应当向民政部门登记。收养应当由收养人、送养人依照《收养法》规定的收养、送养条件订立书面协议，并可以办理收养公证;

　　收养人或者送养人要求办理收养公证的，应当办理收养公证。

　　(3)孤儿或者生父母无力抚养的子女，可以由生父母的亲属、朋友抚养。配偶一方死亡，另一方送养未成年子女的，死亡一方的父母有优先抚养的权利。收养人、送养人要求保守收养秘密的，其他人应当尊重其意愿，不得泄露

收养协议书8

　　１．格式

　　收养协议

　　甲方（收养人）：×××（姓名、住址）

　　乙方（送养人）：×××（姓名、住址）

　　甲乙双方就收养×××（被收养人姓名）达成协议如下：

　　第一条被收养人的基本情况

　　（写明：被收养人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址）

　　第二条收养人×××是××单位的××（职务），现年××岁（已婚的，收养人为夫妻双方），住在×市×区（县）××街××号。

　　第三条收养人×××的基本情况（写清楚收养人的健康、财产等收养法规定的条件）符合收养的条件。

　　第四条送养人的基本情况（写明送养人的姓名或者名称，为什么要送养的理由）。

　　第五条收养人×××保证在收养关系存续期间，尽扶养被收养人之义务。

　　第六条甲乙双方在本协议签订后×日内，到××民政局办理收养登记手续。本收养协议自×××公证机关公证之日起生效。

　　甲方：×××（签字、盖章）乙方：×××（签字、盖章）

　　××××年×月×日

　　２．说明

　　根据《收养法》第４条规定，被收养人的条件是：下列不满十四周岁的未成年人可以被收养：①丧失父母的孤儿；②查找不到生父母的弃婴和儿童；③生父母有特殊困难无力抚养的子女。

　　收养人应当同时具备下列条件：①无子女；②有抚养教育被收养人的能力；③年满三十五周岁。

　　送养人的条件是：①孤儿的监护人；②社会福利机构；③有特殊困难无力抚养子女的生父母；④生父母送养子女，须双方共同送养。生父母一方不明或者查找不到的可以单方送养；⑤送养人不得以送养子女为理由违反计划生育的规定再生育子女。

　　签订收养协议应当注意的问题有：

　　（１）收养协议由收养人和送养人双方签订。收养人收养与送养人送养，须双方自愿。收养年满十周岁以上未成年人的，应当征得被收养人的同意。未成年人的父母均不具备完全民事行为能力的，该未成年人的监护人不得将其送养，但父母对该未成年人有严重危害可能的除外。监护人送养未成年孤儿的，须征得有抚养义务的.人同意。有抚养义务的人不同意送养、监护人不愿意继续履行监护职责的，应当依照《中华人民共和国民法通则》的规定变更监护人。继父或者继母经继子女的生父母同意，可以收养继子女（见《收养法》第１４条）。无配偶的男性收养女性的，收养人与被收养人的年龄应当相差４０周岁以上，但如果收养人收养三代以内同辈旁系血亲的子女除外。华侨收养三代以内同辈旁系血亲的子女，还可以不受收养人无子女的限制。

　　（２）登记与公证。这不是收养的必须程序。收养查找不到生父母的弃婴和儿童以及社会福利机构抚养的孤儿的，应当向民政部门登记。收养应当由收养人、送养人依照《收养法》规定的收养、送养条件订立书面协议，并可以办理收养公证；收养人或者送养人要求办理收养公证的，应当办理收养公证。

　　（３）孤儿或者生父母母无力抚养的子女，可以由生父母的亲属、朋友抚养。配偶一方死亡，另一方送养未成年子女的，死亡一方的父母有优先抚养的权利。收养人、送养人要求保守收养秘密的，其他人应当尊重其意愿，不得泄露。

收养协议书9

　　甲方（_____人）：_________（姓名、住址）

　　乙方（_____人）：_________（姓名、住址）

　　甲乙双方就______________（被_____人姓名）达成协议如下：

　　第一条被_____人的基本情况

　　（写明：被_____人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址）

　　第二条_____人_________是_________单位的_________（职务），现年_________岁（已婚的，_____人为夫妻双方），住在_________市_________区（县）_________街_________号。

　　第三条_____人_________的基本情况（写清楚_____人的健康、财产等_____法规定的条件）符合_____的条件。

　　第四条_____人的.基本情况（写明_____人的姓名或者名称，为什么要_____的理由）。

　　第五条_____人_________保证在_____关系存续期间，尽扶养被_____人之义务。

　　第六条甲乙双方在本协议签订后_________日内，到_________民政局办理_____登记手续。本_____协议自_________公证机关公证之日起生效。

　　甲方：_________（签字、盖章）

　　乙方：_________（签字、盖章）

　　_________年_________月_________日

收养协议书10

　　甲方：_________院，地址_________，电话_________

　　乙方：姓名_________，性别_________，年龄_________，住址_________，电话_________

　　丙方：姓名_________，性别_________，年龄_________，住址_________，电话_________，邮政编码_________

　　甲、乙、丙三方经自愿协商，达成如下协议：

　　一、乙方自愿，并已向甲方提出申请，要求进甲方院入院住养。

　　二、乙方系自费收养人员，丙方自愿承担付费义务，并保证按时缴付乙方在甲方住养期间所需一切费用。

　　三、经甲方审查，乙方符合入院条件，同意乙方入院住养，并向乙方提供相应的住养服务。

　　四、乙方享有的本协议所约定的权利，须以丙方履行本协议约定义务为必要条件，如丙方不履行，则乙方无资格享有本协议约定的权利。

　　五、丙方应如实反映乙方的心理特征、思想行为、思维内容、有无障碍等情况，不得隐瞒。

　　六、甲方按约定向乙方提供护理服务，但不承担监护人之法定义务。

　　七、甲方的权利义务：

　　（一）根据乙方的身体状况和自理能力确定和变更护理等级并按规定向丙方收取与护理等级相应的费用。

　　（二）变更护理等级的，甲方应当面通知乙方，并从变更之日起十五日书面通知丙方。

　　（三）丙方从应交费用之日起，拖欠超过一个月未交的，甲方有权终止协议，并按照约定追究丙方违约责任。

　　（四）甲方应向乙方提供住宿、膳食及与所定护理级别相应的护理服务，努力提高服务质量。但对由于护理服务范围之外所发生的'事故，甲方无过错的，不承担责任。

　　（五）如乙方患病需去医院治疗时，应及时通知丙方。甲方不承担乙方在外治疗期间的医疗费和护工费。

　　（六）在乙方入院住养期间，如发现有以下情况之一的，甲方有权终止协议，丙方应无条件接纳乙方出院或去其他医院治疗。

　　1．患有传染性疾病的；

　　2．患有精神病且病情不稳定的；

　　3．严重违反甲方规章制度的；

　　4．不适应集体生活的；

　　5．其他原因不宜继续住院收养的。

　　八、乙方的权利、义务：

　　（一）接受甲方提供的住宿、膳食及与所定护理级别相应的护理服务；

　　（二）对甲方人员的服务质量和服务态度有权提出批评、建议；

　　（三）自觉遵守养老机构的各项规章制度，服从甲方管理；

　　（四）不擅自外出，确需外出的，须向甲方请假，说明外出时间、去向和外出目的，并按时返回；

　　（五）身体不适时，应主动向护理人员陈述，按医嘱接受治疗。甲方认为需去外院治疗的，应主动配合丙方去院外治疗；

　　（六）甲方按规定终止协议时，乙方应自觉出院；

　　（七）讲究卫生、爱护公物、和睦相处。

　　九、丙方的权利义务：

　　（一）乙方在院住养期间住宿、膳食及日常护理工作，丙方均有权要求由甲方提供，并有甲方负责。

　　（二）现乙方确定为_________级护理（护理等级随身体健康状况变化而变动）。丙方应按有关规定支付费用每月_________元，其中托管费：每月_________元；护理费_________元。以上费用按月支付，丙方应在每月的的最后一天以前付清下月全部费用。医药费按实计算，每月结算一次。逾期的，按日万分之五计付违约金。从应付之日起，拖经费超过三个月，甲方终止合同的，丙方应无条件接纳乙方出院。当月住院时间超过15天的，按一月付费，不超过15天的，按半月付费。乙方入院时，丙方还须一次性支付预付款_________元，乙方出院时，由甲方扣除应由丙方支付的费用外，余数退出。乙方因故请假外出或因其他原因暂时中断住养的，中断时间不得超过二个月。中断时间在一个月以内的，丙方应全额支付托管费、护理费；中断时间在一个月以上、二个月以内的，超过天数只支付托管费，不付护理费。无特殊原因，中断时间超过二个月的，作自动出院处置。

　　（三）收到甲方变更护理级别的通知后，如有异议，丙方应在收到通知之日起15日内书面提出，否则视为同意。丙方应按变更后的护理等级支付相应费用。

　　（四）甲方认为乙方应去医院治疗时，丙方应负责将乙方送往医院治疗，并承担乙方在外治疗的一切费用。

　　（五）如乙方不幸在甲方住养期间去世的，善后事宜及一切费用均由丙方承担。

　　（六）出现本协议第七条第六项的情况时，甲方终止协议的，丙方应无条件接纳乙方出院。

　　（七）丙方应关心乙方，经常来院探望，并及时提供乙方所需的衣、被及日常生活用品。

　　（八）在乙方住养期间，丙方接到甲方书面或电话通知时，应及时赶到甲方，共同协商，配合甲方解决有关事宜，对甲方的通知不予理睬的，视为丙方同意甲方的处理办法和处理意见，丙方并应承担由此产生的后果和相应的责任。

　　十、本协议不约定有效期限，如无协议终止的情况出现，可无期限适应。

　　十一、除本协议第七条第三项、第六项规定的终止条件外，如任何一方丧失履约能力的，本协议也可以终止。丙方丧失履约能力的，本协议终止。如乙方或其他第三人自愿履行丙方义务的，可另行签订协议。

　　十二、本协议未尽事宜，可由三方另行协商签订补充协议。

　　十三、如有争议，可通过协商解决，协商不成的按国家法律、法规和有关部门规定处理。

　　十四、本协议三方签名或盖章并由丙方支付第一期费用后生效。

　　十五、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方（盖章）：_________ 乙方（签字）：_________

　　负责人（签字）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　丙方（签字）：_________

　　_________年____月____日

收养协议书11

　　送养人：_________

　　领养人：_________

　　送养人因配偶在今年7月车祸中离世，受生活与工作及教育的压力所迫，无力抚养新生婴儿，现承诺自愿放弃对亲生婴儿的抚养权利，交于领养方给予抚养。经双方认真协商领养人与送养人之间为领养婴儿事宜特订立协议如下：第一条送养人____ _____(姓名)，住_________省_________市_________区(县)_________街_________号。第二条被领养人_________男、_____年____月_____日出生，_____省______市______区(县)人，是送养人亲身所生。第三条领养人自愿收养被领养人_________为养子。领养人是_________单位的_________(职务)，现年_________岁。住_________省_________市_________区(县)_________街_________号。领养人健康状况：_________。领养人财产状况：_________。第四条领养人的法定代理人_________同意_________被领养人领养。(与领养人为夫妻关系)。第五条被领养人自本领养协议书生效之日起，改从领养人姓名。第六条领养人与被领养人之间，有互负抚养的义务，有互享继承的权利。第七条领养人承诺：对被领养人有尽管教培育的责任。第八条本协议签订后，领养人给予送养人营养费叁万元整(：30000.00)送养人承诺：除非领养方要求，送养人绝对不会收回孩子的.抚养权，及告知孩子的领养情况，即使今后老了都不需要孩子来照顾养老，更加不会对孩子被领养的情况交予司法部门，如果协议签订后有出现上述情况或受到司法部门追究，送养人愿意承担所有法律责任，并给予领养人以双倍的营养费赔偿和领养方收养孩子期间所有的经济损失赔偿。第九条对于收养人的需求，在不影响送养人家庭的情况下满足收养方的需求，收养人不得把小孩转让他人抚养，如果转让他人本人有权利要回小孩的抚养权，不赔偿收养人收养小孩的的任何费用。收养人要像对待自己的小孩一样对待领养的小孩。本人交与收养人小孩时身体一切正常(乌鲁木齐南湖医院给小孩做了新生儿检查，结果一切正常)如双方答订协议后反悔，别一方以双倍的费用赔偿。第九条本协议一式叁份，送养人、领养人、领养人的法定代理人等各执一份，协议自签订之时立即生效，望互不反悔，共同遵守。

　　送养人(签字)：_________身份证号：_________

　　领养人(签字)：_________身份证号：_________

　　法定代理人(签字)：_______ __身份证号：_________ _

　　________年____月____日

　　签订地点：__ _______

收养协议书12

　　收养人：_________（男）_________籍人_________年_________月_________日出生，职业_________现住_________

　　收养人：_________（女）_________籍人_________年_________月_________日出生，职业_________现住_________

　　送养人：_________

　　被送养人：_________，性别_________，_________年_________月_________日出生。

　　经多方查找，找不到被送养人_________亲生父母，于_________年_________月_________日由_________乡、镇街道送至_________福利院。

　　收养人_________、_________要求领养_________福利院_________为养子（女），并保证一定将他（她）抚养教育成人，决不遗弃，享受亲子（女）一样的权利。

　　经审查符合收养条件，我们同意将_________送给他们抚养、教育。

　　送养人（盖章）：_________收养人（签字）：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　附件

　　证明

　　被送养人_________，性别_________，_________年_________月_________日出生。经多方查找，找不到其亲生父母。于_________年_________月_________日由_________乡、镇、街道送至_________福利院，由我院抚养、教育至今，故我院是_________的合法监护人。

　　特此证明

　　_________福利院（章）

　　 _________年_________月_________日